Cerere - anuntarea accidentului de munca/Unfallmeldung

(RO) Solicit anuntarea accidentului de munca. Atasez toate documentele justificative.
(DE) Ich erbitte um Unfallmeldung. Anbei die dazugehörigen Unterlagen.

Anrede

Frau

Herr

Daca sunteti abonat mentionati NR. ID: / Bei Abonnierten bitte ID.NR eintragen:

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VSNR (Numarul de asigurare) *

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Adresa actuala din Austria /Aktuelle Adresse in Österreich:

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Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Acte / Unterlagen:

Iesirea din Spital sau de la urgenta,scrisoarea medicului/Arztbrief

Data si ora accidentului/ Unfalltag und Uhrzeit:

Tag

Monat

Jahr

Hour

Minute

Locul exact al accidentului/Unfallort bzw. genaue Unfallstelle:

In timpul carei activitati a avut loc accidentul? /Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Unfall? :

Pentru cine a fost efectuata această activitate? /Für wen wurde diese Tätigkeit verrichtet?:

Ce activitate ati avut scurt inainte de accident?/Welche Tätigkeit wurde vor dem Unfall verrichtet?:

Care a fost activitatea preconizata imediat după accident?/Welche Tätigkeit war unmittelbar nach dem Unfall beabsichtigt?

Care a fost cauza accidentului? Cauza exacta/Wodurch ereignete sich der Unfall? URSACHE:

Cum a avut loc accidentul? (descriere cat mai exacta)/Wie ereignete sich der Unfall? HERGANG? (Bitte um möglichst genaue Schilderung):

Cine a vazut accidentul? (Numele si adresa de domiciliu)Wer hat den Unfall gesehen? (Name und Wohnanschrift):

O sectie de politie a efectuat vreo ancheta?/Hat eine Polizeidienststelle Erhebungen durchgeführt?:

Ce parti ale corpului sunt ranite? (de exemplu: capul, antebratul drept)/Welche Körperteile sind verletzt? (z.B.: Kopf, rechter Unterarm):

Tipul ranii (de exemplu: fractura, entorsa)/Art der Verletzung (z.B.: Knochenbruch, Verstauchung):

In cazul unui accident mortal, va rugam sa precizati data decesului/Bei tödlicher Verletzung bitte Todestag angeben :

Prima zi de interventie medicala/Erstbehandlungsdatum:

Numele si adresa primului medic consultat/Name und Anschrift der/des zuerst zugezogenen Ärztin/Arztes :

Numele primului spital de tratament/Name des erst behandelnden Krankenhauses:

Ziua intrarii in spital( in caz de spitalizare):

Ziua eliberării din spital/Entlassungstag :

Istoricul boli / Befunde:

Alte Documente / Zusätzliche Unterlagen:

(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG ((FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf mich bei der Bekanntgabe meiner Unfallmeldung sowie damit verbundenen weitergabe von Unterlagen bei SVS (Sozialversicherung der Selbständigen) zu vertreten.
(RO)Prin prezenta, autorizez societatea PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste anuntarea accidentului si transmiterea documentelor aferente catre SVS (Asigurari sociale pentru persoane care desfaaoara activitati independente).

(RO) Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. In cazul unei semnaturi nereusite va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pana sunteti multumiti! (DE) Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind!

Semnatura / Unterschrift: *

(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
(RO)Prin prezenta imi declar acordul in sensul Regulamentului european privind protectia datelor (DSGVO) ca datele mele personale sa fie transmise in orice moment de catre Firma PBB OG catre Institutiile aferente si invers.

Buletin / Ausweis *

Data/Datum:

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Beweismittel/Screenschot/gesendet

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