Cerere de asigurare suplimentara / Zusatzversicherung

(RO) Solicit activarea asigurarii suplimentare de sanatate cu inceputul luni viitoare.

(DE) Ich beantrage die Aktivierung der Zusatzkrankenversicherung ab kommenden Monat.

Anrede *

Frau

Herr

Daca sunteti abonat mentionati NR. ID: / Bei Abonnierten bitte ID.NR eintragen:

Nume/Name: *

VSNR (Numarul de asigurare) *

Adresa de E-mail / E-Mail Adresse: *

Numar de Telefon/ Telefon Nummer: *

Adresa unde aveti gewerbele / Gewerbestandort Adresse:

Adresa / Adresse: *

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Atentie asigurarea se poate activa doar cu data de 01 a lunii viitoare. Valabil dupa 6 luni de cotizatie

Activarea asigurarii din data / Zusatzversicherung ab: *

Tag *

Monat *

Jahr *

Mesaj catre noi/Nachricht an uns:

Alte Documente / Zusätzliche Unterlagen:

Atasati o copie de buletin sub forma de .Pdf sau .jpg / Kopie des Ausweises in .pdf oder .jpg: *

In cazul in care nu reusit puteti trimite si pe Email sau pe posta

(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG (Inh. Lefcu Carola und Inh. Gruescu Liubita) (FN 591005a) , Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf mich bei der Bekanntgabe meiner Zusatzversicherung sowie damit verbundenen weitergabe von Unterlagen bei SVS (Sozialversicherung der Selbständigen) zu vertreten.Diese Vollmacht dient auch als Postvollmacht, Zustelladresse : Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf und E-mail Adresse: deinonline.pbb@gmail.com
(RO)Prin prezenta, autorizez societatea PBB OG (Inh. Lefcu Carola und Inh. Gruescu Liubita) (FN 591005a), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste anuntarea asigurarii medicale suplimentare si transmiterea documentelor aferente catre SVS (Asigurări sociale pentru persoane care desfaoara activități independente).Aceasta imputernicire serveste si ca imputernicire postala, adresa postala: Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf si adresa de e-mail: deinonline.pbb@gmail.com

Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. Pentru o semnatura nereusita va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pina sunteti multumiti cu o semnatura identica cu ceea originala! Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind, die mit dem Original identisch ist!

Semnatura / Unterschrift: *

(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
(RO)Prin prezenta imi declar acordul in sensul Regulamentului european privind protectia datelor (DSGVO) ca datele mele personale sa fie transmise in orice moment de catre Firma PBB OG catre Institutiile aferente si invers.

Data/Datum:

Notizen

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Beweismittel/Screenschot/gesendet

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