Cerere de prelungire a concediului medical / Verlängerung der Krankmeldung

(RO) Solicit transmiterea prelungirii certificatului medical precum si a documentelor jusificative catre Casa de asigurari din Austria(SVS).
(DE) Ich erbitte die Übermittlung der Verlängerung der Krankmeldung und der dazugehörigen Unterlagen an die Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen Österreichs (SVS).

Anrede *

Frau

Herr

Daca sunteti abonat mentionati NR. ID: / Bei Abonnierten bitte ID.NR eintragen:

Nume/Name: *

VSNR (Numarul de asigurare) *

Adresa de E-mail / E-Mail Adresse: *

Numar de telefon/ Telefon Nummer: *

Adresa din tara natala / Heimat Adresse:

Adresa / Adresse: *

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Concediu Medical complectat de doctor / Krankmeldung ausgefüllt von einem Arzt: *

In cazul in care nu detineti, veti primi prin primul E-mail un concediu medical blanko care trebuie complectat si stampilat de catre doctor

Din data de / Von:

Jahr

Monat

Tag

Pana la data de / Bis:

Jahr

Monat

Tag

Istoricul boli / Befunde:

Alte Documente / Zusätzliche Unterlagen:

(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG ((FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf mich bei der Bekanntgabe meiner Krankmeldung sowie damit verbundenen weitergabe von Unterlagen bei SVS (Sozialversicherung der Selbständigen) zu vertreten.
(RO)Prin prezenta, autorizez societatea PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste anuntarea concediului medical si transmiterea documentelor aferente catre SVS (Asigurari sociale pentru persoane care desfasoara activitati independente).

(RO) Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. In cazul unei semnaturi nereusite va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pana sunteti multumiti! (DE) Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind!

Semnatura / Unterschrift: *

(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
(RO)Prin prezenta imi declar acordul in sensul Regulamentului european privind protectia datelor (DSGVO) ca datele mele personale sa fie transmise in orice moment de catre Firma PBB OG catre Institutiile aferente si invers.

Data/Datum:

Notizen

Datum von Konto:

Rechnung hochladen:

Dokumente hochladen

Eingeschriebene Postrechnung hochladen

Beweismittel/Screenschot/gesendet

Note Visible