Cerere decontare costuri medic / Kostenerstattung

(RO) Solicit decontarea costurilor medicale efectuate in tara natala. Atasez toate documentele justificative.
(DE) Ich erbitte um Rückerstattung des von mir ausgelegten Betrages bezüglich Arztrechnungen. Anbei die dazugehörigen Unterlagen.

Anrede *

Frau

Herr

Daca sunteti abonat mentionati NR. ID: / Bei Abonnierten bitte ID.NR eintragen:

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Extras de cont/Kontoauszug mit Kontonummer: *

Factura emisa de medic/Rechnungen:

Factura detaliata emisa de medic cu fiecare operatie efectuata si costurile acesteia ( tradusa)

Bon fiscal / Beleg

Adeverinta emisa de casa de asigurari din Romania prin care reiese ca acel medic/spital nu lucreaza cu casa de asigurari (tradusa): / Bestätigung des Versicherungsträgers aus Rumänien (Übersetzt):

Radiografi, Tomografi, RMN / Röntgen, Unterlagen:

adaugati inca un document:

IBAN- Numar de cont / Kontonummer:

BIC/Swift:

(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf mich bei der Antrag auf Kostenvergüttung sowie damit verbundenen weitergabe von Unterlagen bei SVS (Sozialversicherung der Selbständigen) zu vertreten.
(RO)Prin prezenta, autorizez societatea PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste cererea decontarii costurilor medicale si transmiterea documentelor aferente catre SVS (Asigurari sociale pentru persoane care desfasoara activitati independente).

Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. Pentru o semnatura nereusita va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pina sunteti multumiti cu o semnatura identica cu ceea originala! Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind, die mit dem Original identisch ist!

Semnatura / Unterschrift: *

(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
RO)Prin prezenta imi declar acordul în sensul Regulamentului european privind protectia datelor (DSGVO) ca datele mele personale sa fie transmise in orice moment de catre Firma PBB OG catre Institutiile aferente si invers.

Data/Datum:

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Beweismittel/Screenschot/gesendet

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