Cerere de scutire de plata a cheltuielilor suplimentare si a taxei de reteta

(RO)Solicit scutirea de la plata costurilor suplimentare si taxa de reteta pentru mine personal.

(DE) Ich beantrage für mich die Befreiung von der Kostenbeteiligung bzw. Kostenbeteiligung/Rezeptgebühr.

Anrede *

Frau

Herr

Daca sunteti abonat mentionati NR. ID: / Bei Abonnierten bitte ID.NR eintragen:

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Tara / Land:

Mesaj/Nachricht

Acte doveditoare/Beilagen

Ce boala (sau boli) determina creșterea costurilor/Welche Erkrankung(en) verursacht die erhöhten Kosten:

Daca da, care ? Va rugam sa precizati numele medicamentului si doza zilnica/Wenn ja, welche? Bitte um Angabe des Medikamentennamens und der täglichen Dosierung:

Va rugam sa enumerati toate veniturile dvs. lunare / Bitte führen Sie alle Ihre monatlichen Einkommen an:

Treceti exact cu cine traiti in aceeasi locuinta si venitul acestora/Führen Sie genau auf, mit wem Sie im selben Haushalt leben und wie hoch deren Einkommen ist:

Alte costuri financiare / Weitere finanzielle bellastung:

(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf mich bei der Antrag auf Befreiung von der Kostenbeteiligung sowie damit verbundenen weitergabe von Unterlagen bei SVS (Sozialversicherung der Selbständigen) zu vertreten.Diese Vollmacht dient auch als Postvollmacht, Zustelladresse : Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf und E-mail Adresse: deinonline.pbb@gmail.com
(RO)Prin prezenta, autorizez societatea PBB OG (FN 591005a) (Inh.Gruescu Liubita & Inh.Lefcu Carola) , Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste cererea de scutire de plata a cheltuielilor suplimentare si transmiterea documentelor aferente catre SVS (Asigurari sociale pentru persoane care desfasoara activitati independente). Aceasta imputernicire serveste si ca imputernicire postala, adresa postala: Höhenweg 2, 7342 Kaisersdorf si adresa de e-mail: deinonline.pbb@gmail.com

Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. Pentru o semnatura nereusita va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pina sunteti multumiti cu o semnatura identica cu ceea originala! Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind, die mit dem Original identisch ist!

Semnatura / Unterschrift: *

(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
(RO)Prin prezenta imi declar acordul in sensul Regulamentului european privind protectia datelor (DSGVO) ca datele mele personale sa fie transmise in orice moment de catre Firma PBB OG catre Institutiile aferente si invers.

Atasati o copie de buletin sub forma de .Pdf sau .jpg / Kopie des Ausweises in .pdf oder .jpg: *

In cazul in care nu reusit puteti trimite si pe Email sau pe posta

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