Formularul E 106 / Cerere de asigurare permanenta in tara natala / Antrag auf Dauerbetreuung im Wohnsitzstaat

Solicit emiterea Formularului E106- Cerere asigurare in tara de resitenta natala!

Ich beantrage die Ausstellung des Formulars E106 - Antrag auf Dauerbetreuung im Wohnsitzstaat!

Anrede *

Frau

Herr

Daca sunteti abonat mentionati NR. ID: / Bei Abonnierten bitte ID.NR eintragen:

Nume/Name: *

VSNR (Numarul de asigurare) *

Adresa de E-mail / E-Mail Adresse: *

Numar de Telefon/ Telefon Nummer: *

Adresa din Tara Natala / Heimat Adresse:

Adresa / Adresse: *

Orasul / Stadt:

Codul Postal / Postleitzahl:

Tara / Land:

Numele apartinatorului/ Name des Angehörigen

Data nasterii/Geburtsdatum:

Gradul de rudenie/Verwandtschaftsverhältnis:

Numele apartinatorului/ Name des Angehörigen

Data nasterii/Geburtsdatum:

Gradul de rudenie/Verwandtschaftsverhältnis:

Treceti aici restul membriilor pe care doriti sa ii cooasigurati / Tragen Sie hier weitere Angehörigen ein die Sie zusätzlich Versichern möchten:

Atentie, doar sot/sotie si copii pot fii cooasigurati!

Atasati o copie de buletin sub forma de .Pdf sau .jpg / Kopie des Ausweises in .pdf oder .jpg: *

In cazul in care nu reusit puteti trimite si pe Email sau pe posta

Alte Documente / Zusätzliche Unterlagen:

(DE)Ich bevollmächtige hiermit die Firma PBB OG (Inh. Lefcu Carola und Inh. Gruescu Liubita) (FN 591005a), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf mich bei der Ansuchen von Formular E 106(Dauerbetreuung im Wohnsitzstadt) sowie damit verbundenen weitergabe von Unterlagen bei SVS (Sozialversicherung der Selbständigen) zu vertreten.
(RO)Prin prezenta, autorizez societatea PBB OG (Inh. Lefcu Carola und Inh. Gruescu Liubita) (FN 591005a), Höhenweg 2 ,7342 Kaisersdorf sa ma reprezinte in ceea ce priveste cererea pentru emiterea formularului E 106 (Asigurare pe teritoriul tarii natale) si transmiterea documentelor aferente catre SVS (Asigurari sociale pentru persoane care desfasoara activitati independente).

Va rugam sa semnati cererea si imputernicirea firmei pentru a efectua aceasta procedura. Pentru o semnatura nereusita va rugam sa apasati (X )si sa refaceti semnatura pina sunteti multumiti cu o semnatura identica cu ceea originala! Bitte unterschreiben Sie den Antrag und die Vollmacht zur Durchführung dieses Verfahrens. Bei einer nicht erfolgreichen Unterschrift drücken Sie bitte (X) und unterschreiben Sie erneut, bis Sie mit der Unterschrift zufrieden sind, die mit dem Original identisch ist!

Semnatura/Unterschrift: *

(DE)Ich erkläre mich hiermit im Sinne des Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) einverstanden, dass von den genannten Behörden meine persönlichen Daten jederzeit von und an die Firma PBB OG weiter gegeben werden dürfen.
(RO)Prin prezenta imi declar acordul in sensul Regulamentului european privind protectia datelor (DSGVO) ca datele mele personale sa fie transmise in orice moment de catre Firma PBB OG catre Institutiile aferente si invers.

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